Hoe zorg je ervoor dat de levenseindewensen van een patiënt goed zijn vastgelegd en dat de bevoegde zorgverleners daar op cruciale momenten toegang tot hebben? De regio Drenthe-Steenwijkerland maakt het mogelijk. Met een uitgebreid transformatieplan en digitale uitwisseling met de Advance Care Planning van VIPLive. Hoe dat werkt? Programmamanager Hennita Schoonheim en Chief Medical Information Officer (CMIO) en huisarts Yoeri Zuidwijk leggen het uit.
"Ga vooral aan de slag. Zoek commitment bij alle partijen om echt samen aan de slag te gaan en maak samen stappen."
Herman komt bij de dokter
Stel: Herman is in de 80 en de laatste tijd kwetsbaar. Zijn longen worden minder en hij is weleens wiebelig op zijn benen. Wanneer zijn zoon op bezoek komt ziet hij dat Herman benauwd is en weinig energie heeft. Meer dan anders. Hij maakt zich zorgen en belt de huisartsenpost. De HAP wil dat Herman langskomt, maar de arts heeft geen idee wat de einde levenswensen van Herman zijn. Mogen ze wel of geen ambulance inschakelen? Heeft hij specifieke wensen voor de laatste levensfase en een eventueel overlijden? En welke rol kan de wijkzorg spelen? In Drenthe en Steenwijkerland is onduidelijkheid rond mensen als Herman straks verleden tijd. Meer dan 48 zorgorganisaties, 140 huisartspraktijken, 13 gemeenten en 13 welzijnsorganisaties verbeteren samen de palliatieve zorg, waarbij betere vastlegging én veilig delen van levenseindewensen een belangrijk onderdeel vormen.
Transformatieplan palliatieve zorg Drenthe en Steenwijkerland
Het middel daarvoor is een IZA transformatieplan palliatieve zorg, dat ze samen met Palliatieve Zorg Nederland ontwikkelden. Hiermee kunnen zorgverleners palliatieve zorg bieden die voldoet aan de kernelementen van het landelijke Kwaliteitskader Palliatieve Zorg. “Zorgverleners zijn gewend zorg te leveren op het moment dat het (hoog) nodig is”, zegt programmamanager Hennita Schoonheim. “We willen nu werken naar proactieve zorg.” In de nieuwe manier van werken is er aandacht voor Markering, Advance Care Planning (Proactieve Zorg Planning), Transmurale coördinatie en Continuïteit en Ondersteuning bij complexe casuïstiek. Daarin worden de eerste stappen gezet, onder meer met ACP Plan van VIPLive.
Écht samenwerken rond de patiënt
VIPLive biedt een betrouwbaar platform voor goede vastlegging van zorg- en levenseindewensen (Advance Care Planning), gebaseerd op de landelijke Leidraad Proactieve Zorgplanning. Huisarts Yoeri Zuidwijk zegt: “Met het ACP plan in VIPLive leggen we gestructureerde gesprekken over het levenseinde vast. Het is onze leidraad voor gesprekken met kwetsbare patiënten, zoals mensen met ALS, COPD of hartfalen. Alle HIS-systemen zijn gekoppeld aan VIPLive. Door het ACP plan in te vullen in VIPLive kunnen huisartsenposten en straks ook ziekenhuizen en VVT-instellingen de wensen van de patiënt via de Zorgviewer inzien. Zo werk je écht samen rond de patiënt.”
Hij benadrukt dan ook het belang van het invullen van het ACP plan in VIPlive: “Als huisartspraktijken en andere zorgverleners dat consequent doen, kun je binnenkort realtime zien wat er is afgesproken met een patiënt en naasten en met welke zorgverlener ze dit gesprek hebben gevoerd.”
Rust voor Herman, zijn naasten én de zorgverleners
In het geval van Herman zou dat betekenen dat de huisartsenpost realtime zijn ACP-informatie inziet. En daardoor precies weten hoe ze kunnen handelen in lijn met zijn wensen. “Belangrijk is om deze wensen op elk moment dubbel te checken bij de patiënt”, benadrukt Yoeri. “Inzage en complete informatie brengt rust in het zorgpad, rust voor de zorgverleners én rust voor de patiënt en naasten, want iedereen weet waar hij aan toe is.”
De volgende stappen
Die nieuwe situatie krijgt de komende maanden stap voor stap vorm, zegt Hennita. “We bevinden ons nog in de beginfase. Maar dit is waar we nu samen naartoe werken in Drenthe en Steenwijkerland.” Yoeri vult aan: “Wanneer de Ziekenhuizen en VVT-instellingen eind dit jaar ook aansluiten op de Zorgviewer en we de ACP-gegevens via Zorgviewer kunnen delen, wordt het pas echt krachtig: dan kan de hele keten rondom de patiënt samenwerken op basis van dezelfde informatie.’
Advies voor andere regio’s
Hennita, Yoeri en hun collega’s werken enthousiast aan de implementatie van de nieuwe palliatieve zorgaanpak. Hebben ze nog adviezen voor collega’s in andere regio’s met dezelfde uitdagingen? “Ga aan de slag, vooral doen!”, zegt Hennita. “Zoek commitment bij alle partijen om echt samen aan de slag te gaan en maak samen stappen. Neem ook patiënten mee in jullie plannen. Geef informatie en maak ze bewust van het belang om hun wensen goed vast te leggen.”